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    Tiempo para resolver Quejas, Querellas y Apelaciones

    A continuación se encuentran los plazos en que su Plan de Salud debe atender y resolver las Quejas, Reclamaciones, y Apelaciones, y ASES tiene para resolver problemas antes de una Vista Administrativa:

    • El Plan de Salud debe resolver quejas dentro de 72 horas de recibida ya sea oralmente o por escrito. Si no se resuelve en 72 horas, se convierte en una Querella.
    • El Plan de Salud debe enviar una notificación por escrito a los asegurados en diez (10) días laborables o al momento de recibir una reclamación.
    • El Plan de Salud debe proveer una notificación escrita de la resolución de la reclamación tan pronto como su salud lo requiera, pero no más tarde de noventa (90) días calendario contados a partir del día que el Plan de Salud recibe la queja.
    • Si el Plan de Salud niega una solicitud de autorización de servicio, debe proveerle una Notificación de Acción por escrito a usted y su proveedor.
    • Usted o su proveedor en su nombre puede apelar la Notificación de Acción a más tardar sesenta (60) días calendario después de recibir la Notificación de Acción.
    • La determinación de Apelaciones estándar debe ser enviada a los afectados en un plazo que no exceda de 30 días. Su Plan de Salud puede solicitar una prórroga de 14 días, siempre y cuando sea para el beneficio del asegurado.
    • La determinación de Apelaciones aceleradas siempre dependerá de su estado de salud y no podrá exceder de tres (3) días laborables. El Plan de Salud podrá solicitar una prórroga de 14 días, siempre y cuando sea para su beneficio.
    • Usted puede solicitar una Vista Administrativa ante ASES ciento veinte (120) días a partir de la fecha en que recibió la notificación de la determinación sobre la apelación.
    • La resolución de la Vista Administrativa se hará en noventa (90) días calendario siguientes a la fecha en que presentó una apelación ante su plan de salud (sin incluir los días que le tomó solicitar la Vista Administrativa) para resoluciones estándar. Para la resolución acelerada, la resolución de la Vista Administrativa será dentro de tres (3) días laborables luego de que ASES haya recibido la solicitud para la Vista por una denegación de servicio.
     
     

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