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    Servicios Excluidos de la Cubierta Básica

    Los siguientes servicios están excluidos de la Cubierta Básica; si tiene alguna pregunta sobre la lista o con respecto a su cubierta, por favor llame a su Plan de Salud.

    • Servicios a pacientes no elegibles al Plan de Salud del Gobierno.
    • Servicios por enfermedades o traumas no-cubiertos.
    • Servicios por accidentes automovilísticos cubiertos por la Administración y Compensación por Accidentes Automovilísticos (ACAA).
    • Accidentes en el área de trabajo cubiertos por la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE).
    • Servicios cubiertos por otros seguros o entidades con responsabilidad primaria (responsabilidad pública).
    • Servicios de enfermería especializados para la comodidad del paciente cuando no sean médicamente necesarios.
    • Hospitalización por servicios que pueden ser prestados ambulatoriamente.
    • Hospitalización de un paciente solamente para servicios de diagnóstico.
    • Gastos por servicios o materiales para la comodidad del paciente tales como teléfono, televisión, kits de admisión, etc.
    • Servicios prestados a familiares del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuges, etc.).
    • Trasplante de órganos y tejidos, excepto piel, hueso o trasplantes de córnea.
    • Tratamiento para el control de peso (obesidad o aumento de peso por razones estéticas).
    • Medicina deportiva, músico-terapia y medicina natural.
    • Cirugía cosmética para corregir defectos físicos de apariencia.
    • Servicios o pruebas de diagnóstico prestadas por neurópatas e iridólogos.
    • Certificados de Salud a excepción de (i) las pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (ii) las pruebas de tuberculosis y (iii) cualquier certificación relacionada con la elegibilidad para el programa de Medicaid.
    • Mamoplastías o cirugía plástica de reconstrucción de seno sólo con fines estéticos.
    • Uso ambulatorio de monitor fetal.
    • Servicios, tratamientos u hospitalizaciones como consecuencia de abortos inducidos, no terapéuticos o de sus complicaciones. Se consideran abortos inducidos (código y descripción):

      • 59840 – Aborto inducido – dilatación y raspado;
      • 59841 – Aborto inducido – dilatación y expulsión;
      • 59850 – Aborto inducido – inyección intra-amniótica;
      • 59851 – Aborto inducido – inyección intra-amniótica;
      • 59852 – Aborto inducido – inyección intra-amniótica;
      • 59855 – Aborto inducido – por uno o más supositorios vaginales (ej. Prostaglandina) con o sin dilatación cervical (ej. Laminado), incluyendo la admisión y visitas, la expulsión del feto y la placenta.
      • 59856 – Aborto inducido – por uno o más supositorios vaginales (ej. Prostaglandina) con o sin dilatación y raspado o evacuación; y
      • 59857 – Aborto inducido – por uno o más supositorios vaginales (ej. Prostaglandina) con histerectomía (evaluación médica fallida).

    • Rebetrón o cualquier otro medicamento recetado para el tratamiento de la hepatitis C. Los tratamientos y los medicamentos para esta condición están excluidos.
    • Los medicamentos entregados por un proveedor que no tiene licencia de farmacia, con excepción de los medicamentos que se administran tradicionalmente en el consultorio de un médico, tales como una inyección.
    • Servicio de anestesia epidural.
    • Servicios que no son razonables ni necesarios de acuerdo con las regulaciones aprobadas en la práctica de la medicina. Servicios prestados en exceso a los que normalmente se requieren para el diagnóstico, prevención, enfermedades, tratamiento, lesiones o disfunción del sistema de órganos o condición de embarazo.
    • Servicios de salud mental que no son ni razonables ni necesarios de acuerdo con las regulaciones aprobadas para la práctica de la psiquiatría médica o de los servicios prestados en exceso a los que habitualmente se requieren para el diagnóstico, prevención, y tratamiento de una enfermedad mental.
    • Exámenes de educación, servicios de educación.
    • Diálisis peritoneal o servicios de hemodiálisis. (cubierto bajo la Cubierta Especial.)
    • Procedimientos nuevos o experimentales no aprobados por ASES para ser incluidos en la Cubierta Básica.
    • Custodia, descanso y convalecencia una vez que la enfermedad esté bajo control o en casos terminales irreversibles (cuidado de hospicio para los miembros menores de veintiún (21) años de edad es parte de la cubierta básica).
    • Servicios cubiertos bajo la Cubierta Especial.
    • Servicios recibidos fuera del límite territorial del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, con excepción de los servicios de emergencia para los beneficiarios de Medicare o CHIP.
    • Orden judicial para evaluaciones para propósitos legales.
    • Se excluyen los gastos de viaje, incluso cuando hayan sido ordenados por MCP, médico especialista o subespecialista.
    • Espejuelos, lentes de contacto y audífonos (para los asegurados mayores de 21 años).
    • Servicios de Acupuntura.
    • Procedimientos de cambio de sexo incluyendo hospitalización y sus complicaciones.
    • Tratamientos para la infertilidad y/o relacionados con la concepción por medios artificiales, incluyendo tubo-plastía, vaso-vasostomía y cualquier otro procedimiento para restaurar la capacidad de procrear.
    • Los gastos incurridos a causa del tratamiento de condiciones derivadas de los servicios no cubiertos bajo el Plan de Salud del Gobierno. (Recetas de mantenimiento y laboratorios clínicos necesarios para la continuidad de una condición de salud estable, así como las situaciones de emergencia que pudieran alterar los efectos del procedimiento previo, están cubiertos).
     

    Servicios al Beneficiario
    1-844-336-3331 (libre de cargos)
    787-999-4411 TTY (audioimpedidos)
    lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

    Dirección Postal
    PO BOX 72010
    San Juan, PR 00936-7710

    Dirección Física
    Fundación Ángel Ramos 
    Ave. Chardón  
    Hato Rey, PR


    Políticas