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    Apelaciones

    ¿Qué es una apelación?

    Una apelación es una petición formal que usted le presenta a su Plan de Salud o a la Oficina del Procurador del Paciente cuando usted no está de acuerdo con la determinación (Notificación de Acción) o con la negación de un servicio, procedimiento, estudio, o cobro de dinero por parte de su Plan de Salud. Una vez que reciba la Notificación de Acción de su Plan de Salud usted tiene un periodo de sesenta (60) días calendario para someter su apelación a su Plan de Salud.

     

    ¿Quién evaluará su apelación?

    Su Apelación será evaluada por un equipo de expertos (específicos a su condición de salud) que no hayan tomado parte en el proceso de determinación o en la Notificación de Acción. Esto para asegurar que el proceso de apelación sea justo, transparente, y confiable.


    ¿Cuánto tiempo tomará hacer una determinación sobre mi apelación?

    Si su Apelación no afecta adversamente su salud y/o no pone su vida en riesgo, usted debe recibir la determinación de su apelación dentro de un periodo que no exceda cuarenta y cinco (45) días calendario. Sin embargo, si su estado de salud requiere una determinación acelerada; usted recibirá una respuesta en un plazo de tres (3) días laborables o menos.

    Su plan de salud puede solicitar una prórroga de 14 días para enviar su determinación, siempre y cuando esta solicitud de prórroga beneficia al asegurado (usted), o porque necesita más tiempo para encontrar pruebas o datos que pueden beneficiar a su caso.

    Recuerde que si durante el proceso de apelación usted solicita una continuación de servicios, es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios prestados mientras la Apelación está pendiente. Este sería el caso si la determinación final es adversa para usted.

    ¿Qué es una Vista Administrativa?

    Una Vista Administrativa es un proceso de apelaciones que está disponible para usted luego de haber agotado el proceso de Quejas, Querellas y Apelaciones de su Plan de Salud descritos arriba por una acción tomada por su Plan.

    ¿Cómo se solicita una Vista Administrativa?

    Usted puede solicitar una Vista Administrativa con ASES, en un periodo que no exceda treinta (30) días calendario a partir de la fecha de la notificación de la resolución de la apelación que su plan de salud le envía.

    La resolución de la Vista Administrativa será a noventa (90) días calendario luego de la fecha en que se presentó su apelación a su Plan de Salud (sin incluir los días que le tomó solicitar la Vista de Derecho Administrativa) para resoluciones estándares. Para una resolución acelerada, la resolución de la Vista Administrativa será dentro de tres (3) días laborables desde que ASES reciba la solicitud de la vista por la negación de un servicio.  

    Antes de la Vista Administrativa usted y su representante autorizado, o un representante de un Asegurado fallecido, si aplica, pueden pedir ver y copiar los documentos y expedientes que su Plan de Salud utilice durante la Vista Administrativa, o que de igual manera usted necesite para prepararse para la vista. Su Plan de Salud debe proveerle dichos documentos y expediente sin ningún costo.

    Si usted recibe una decisión desfavorable en la Vista Administrativa, usted puede apelar la decisión en la Tribunal Apelativo de Puerto Rico.

     
     

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